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Terapie per Aids: intervista a Giuliano Rizzardini

aids hivIn occasione dello IAS 2011, appuntamento scientifico mondiale dedicato all’AIDS attualmente in corso a Roma, pubblichiamo un’intervista a Giuliano Rizzardini, Direttore del Dipartimento Malattie Infettive dell’Ospedale Luigi Sacco di Milano: si tratta di una voce autorevole tra gli infettivologi, che fa il punto sullo stato delle cure dell’HIV per comprendere progressi e passi ancora da compiere.

A distanza di 15 anni dall’inizio dell’HAART (Terapia Antiretrovirale Altamente Attiva) disponiamo di un armamentario terapeutico notevole, che ci permette di affrontare il nuovo volto dell’AIDS e soprattutto le diverse tipologie di pazienti.
Ne sono convinto anche perchè se da un lato le linee guida definiscono correttamente i parametri cui occorre riferirsi, si sta andando sempre più verso una terapia individualizzata. Con le diverse combinazioni oggi assemblabili disponiamo della possibilità di adattare la terapia migliore al paziente a seconda che arrivi alla diagnosi in fase avanzata, o precoce. Va sottolineato che non solo l’elevato numero di molecole disponibili, ma anche il fatto che appartengono a classi di farmaci diversi ci consente di rispondere al meglio alle necessità di ciascun paziente. Il vincolo che abbiamo di fronte non è clinico, ma di costi, che ci obbliga a riflettere bene sulle nostre scelte: la terapia costosa va scelta solo quando è necessaria per il quadro clinico che il paziente presenta e poi, magari in una seconda fase una volta che il paziente si è stabilizzato, se lo riteniamo opportuno, modificarla, realizzando un costo inferiore.

Classi diverse ma anche profili farmacologici meno complessi, Oggi per effetto dell’immunosenescenza la persona con HIV/AIDS presenta diverse comorbidità associate al processo di invecchiamento che necessitano un approccio polifarmaceutico e la disponibilità di farmaci con scarse interazioni è un’opzione importante.
Con l’invecchiamento aumentano le patologie concomitanti. Quindi il primo approccio al paziente con HIV deve tener conto di un’anamnesi veramente molto ben fatta, considerando sia le patologie pregresse sia quelle concomitanti, un’analisi del rischio cardiovascolare e di tutti gli altri fattori di rischio, anche per i tumori. Anche lo screening di base deve esser condotto con attenzione per valutare la presenza di infezioni concomitanti come i virus epatitici. Se il paziente arriva alla diagnosi abbastanza precocemente, se è gestito bene clinicamente, se viene effettuato un counselling corretto per garantire una buona aderenza alla terapia, se vengono messe in atto eventuali strategie di induzione e mantenimento che le nuove molecole consentono, il paziente con HIV non dovrebbe più morire di AIDS. Ovvio, se lo si tratta precocemente, perchè più lo prendi in fase avanzata più fai fatica a raggiungere questi risultati. È questo il senso delle linee guida anglosassoni, quelle americane in particolare, che tendono ad anticipare l’inizio della terapia rispetto alle altre linee guida, ad esempio quelle nostre che sono un pò più pragmatiche: occorre riferirci, pensano alla patogenesi della malattia, al processo infiammatorio che è indotto dal virus e che è molto persistente anche a CD4 elevati. Forse in questa situazione occorre trovare una mediazione.

Mediazione di che genere?
Dobbiamo cambiare un po’ la mentalità del fare terapia. Una volta parlavamo di sequenziamento terapeutico per prevenire l’insorgenza delle resistenze e per risparmiare alternative terapeutiche future, definendo questa strategia in funzione dell’eventuale fallimento. Oggi i pazienti vanno molto meno incontro a fallimento terapeutico, e dobbiamo ragionare con mente più libera: per cui scegliere quali farmaci usare in prima battuta, modificare la terapia quando necessario e possibile, semplificare e poi, se necessario, tornare indietro con i farmaci usati all’inizio. Le linee guida sono importantissime perché ti indirizzano, ma oggi l’obiettivo è guadagnare quei 10 anni che mancano all’equiparazione tra l’aspettativa di vita dei nostri pazienti e quella della popolazione generale. È uscito un lavoro che mostra che se un ventenne si infetta oggi possiamo farlo vivere fino a 69 anni: l’obiettivo è appunto quello di recuperare quel gap gestendo al meglio la terapia con i farmaci che oggi abbiamo disponibili, in un ottica di migliore gestione delle eventuali comorbidità.

Comorbidità del tutto diverse da quelle che si vedevano negli anni ruggenti dell’epidemia, perché non sono più HIV correlate.
Vero. Oggi i medici più giovani che non hanno l’esperienza che abbiamo avuto noi che abbiamo vissuto gli anni caldi, se riscontrano nel paziente una criptococcosi, devono andare a vedere sui testi sacri la terapia, mentre noi all’epoca conoscevamo come l’avemaria tutte le terapie delle infezioni opportunistiche che oggi non si vedono più.

Il fatto che oggi però numerosi pazienti giungano a diagnosi tardiva ripropone queste infezioni opportunistiche come un “onda di ritorno”, e occorrono farmaci da subito potenti e rapidamente efficaci per ristabilire ordine.
Proprio per questo sono persuaso che vadano riviste tutte le strategie: forse sarebbe opportuno usare al meglio all’inizio tutte le cartucce buone e poi, ottenuta una buona risposta, passare alla gestione della stabilizzazione del paziente con qualcosa di meno costoso, perché purtroppo i conti in qualche modo bisogna farli. Anche se è vero che le molecole nuove, in particolar modo raltegravir, con cui ci siamo impratichiti in questi ultimi tempi, sono veramente friendly e possono esser utilizzate abbastanza facilmente perché non danno grossi problemi e agiscono rapidamente.

Riprende quota l’opzione eradicazione o come si preferisce dire “cura funzionale”?
Nel 1996 abbiamo parlato di eradicazione, poi non ne abbiamo parlato più. Negli ultimi tempi, diciamo da due anni a questa parte abbiamo ripreso a parlarne, fatto legato anche all’arrivo di queste molecole come il raltegravir, ma non abbiamo ancora dati. Di certo dobbiamo però imparare a usare al meglio questi farmaci. La terapia va lasciata in mano a persone esperte. Sono stati pubblicati numerosi lavori in questo senso, perché gestire una trentina di molecole, gestire le interazioni di questi farmaci con altri farmaci, gestire le diverse combinazioni con le combinazioni dei farmaci che verranno, ad esempio quelli per le epatiti, gestire i problemi legati all’avanzamento dell’età: tutto questo necessita di preparazione ed esperienza. Chi oggi fa il medico dell’HIV – rispetto a quello che abbiamo vissuto noi – ha in mano un armamentario terapeutico che fa pensare alla possibilità di eradicare l’HIV, e questo genera di per sè fascino ed entusiamo. Se si pensa alla storia, l’AIDS all’inizio era causa di depressione per l’infettivologo: facevi di tutto ma la gente continuava a morire. Oggi l’armamentario terapeutico ti consente di far vivere il paziente, e questo è un fatto fantastico.

Non solo: gli ultimi dati riferiti all’uso non convenzionale del farmaco, all’effetto di popolazione della terapia sono a dir poco entusiasmanti.
Trattamento di popolazione e la carica virale di comunità sono la notizia del momento. È appena uscito un lavoro su Science che fa vedere la maggiore efficacia del trattamento come prevenzione rispetto a tutte le altre strategie preventive, rispetto a quelle preventive della circoncisione e anche della Prep. E comunque di queste cose al Congresso si parlerà abbondamentemente, una rivoluzione che unisce terapia e prevenzione e che parte da qui, da questo Convegno. Il problema è in un ottica di costi, perché anche in questo caso, in termini di costo efficacia, hai risultati sul lungo termine. È una strategia efficace che pone problemi di natura etica sulla necessità di disporre al Nord come al Sud del mondo di una sanità equa. Di certo ad oggi, a livello teorico, è la migliore strategia di cui disponiamo per spegnere l’epidemia. E non è solo ipotesi di modello matematico, in British Columbia i lavori di Julio Montaner lo hanno dimostrato. Il problema è se, con gli attuali chiari di luna, tutto ciò sia sostenibile.

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